Aluehallintoviraston valvontapäätös Kukkiakodon lääkehoitoon liittyvässä valvonta-asiassa

Lounais- ja sisä-Suomen aluehallintovirasto on 18.3.2020 antanut päätöksen valvonta-asiassa koskien Kukkiakodon tehostetun palveluasumisen yksikössä toukokuussa 2018 tapahtunutta vakavaa lääkepoikkeamaa.

Päätöksellään aluehallintovirasto antaa Kangasalan kaupungille huomautuksen vakavasta lääkepoikkeamasta ja sen epäasianmukaisesta hoitamisesta. Aluehallintoviraston perustelujen mukaisesti lääkehoitovirheen tultua ilmi, asiassa ei ole toimittu asianmukaisesti mm. kirjaamisen ja lääkärille ilmoittamisen osalta.

Päätöksessään aluehallintovirasto toteaa, että Kangasalan kaupunki on tapahtuneen jälkeen puuttunut omavalvonnan keinoin yksikön lääkehoidon ongelmiin ja tehnyt useita asiakasturvallisuutta parantavia muutoksia lääkehoitoon.

Aluehallintovirasto on tehnyt valvontakäynnin Kukkiakotoon 6.6.2019. Käynnillä on tarkastettu yksikön työntekijöiden lääkeluvat. Lääkeluvat ovat olleet kunnossa, mutta lomakkeiden täyttämisessä on ilmennyt puutteita, mistä johtuen aluehallintovirasto on päättänyt jatkaa valvontaa lääkehoidon osalta.

Käynnillä 6.6.2019 on kiinnitetty huomiota myös siihen, että Kukkiakodossa ei ole ollut omaa esimiestä, vaan esimiestehtäviä ovat muiden yksiköiden esimiehet hoitaneet sijaisjärjestelyin. Tästä johtuen myös perehdyttämisessä on esiintynyt puutteita. Kukkiakodossa on ollut oma esimies elokuusta 2019 lukien, ja sen myötä myös perehdytykseen liittyvät puutteet on pystytty korjaamaan. Esimies on lisäksi päivittänyt yksikön omavalvontasuunnitelman. Omavalvontasuunnitelma on päivitetty toukokuussa 2019, mutta lääkehoidon osalta siinä on todettu edelleen päivittämistarvetta.

Kukkiakodon henkilöstöresurssi on ollut kesällä 2019 niukka, mutta täyttänyt suosituksen mukaisen vähimmäistason. Kukkiakodon asiakaspaikkoja on jätetty kesällä 2019 täyttämättä. Päätöksessään 18.3.2020 aluehallintovirasto toteaa, että Kukkiakodon henkilöstöresurssi on riittävä nykyisten asukkaiden määrään ja palvelutarpeeseen nähden. Lisäksi todetaan, että yksikön sairaanhoitajaresurssi on vahva ja avustavan henkilöstön määrä riittävä.

Kangasalan kaupunki on ryhtynyt useisiin asiakasturvallisuutta parantaviin toimenpiteisiin varmistaakseen, ettei vastaavan kaltainen vakava lääkepoikkeama pääse toistumaan Kukkiakodossa tai muussakaan kaupungin asumispalveluyksikössä. Tämä todetaan myös aluehallintoviraston päätöksessä.

Lisätietoja: sosiaali- ja terveysjohtaja Marika Lanne, marika.lanne(at)kangasala.fi, p. 050 380 3340.